[關(guān)鍵詞]醫(yī)院財務；成本核算

　　[摘　要]目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費用的分攤，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。

　　在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今天，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須不斷增強經(jīng)營意識，調(diào)整服務結(jié)構(gòu)，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，降低服務成本。成本核算是醫(yī)院加強經(jīng)濟管理的核心，是醫(yī)院實行科學管理、實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益最大化的有效措施之一。成本核算可以促使醫(yī)院加大內(nèi)部管理力度，提高市場競爭能力，使醫(yī)院全體員工真正樹立起成本意識、效益意識，可以充分挖掘醫(yī)院人、財、物的潛力，使醫(yī)院有限的資源得到最有效的利用。

　　目前我國完整的醫(yī)院成本核算理論尚未真正建立，醫(yī)院成本核算缺乏系統(tǒng)的理論指導，現(xiàn)有醫(yī)院成本核算原理與核算方法都是借鑒或模仿工業(yè)企業(yè)成本核算的原理和方法。而工業(yè)企業(yè)與醫(yī)療單位相比，無論是業(yè)務性質(zhì)還是核算對象都存在著很大的差別。目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費用的分攤，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大，存在的問題表現(xiàn)在以下幾個方面。

　　主觀認識上的不足。目前，在醫(yī)院內(nèi)部，不少人認為成本核算是財會部門或成本核算部門的事，與其他業(yè)務部門關(guān)系不大。其實成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，它技術(shù)性強、涉及面廣、工作量大。它涉及成本核算對象的確定、最小核算單位的劃分、收入的分割、費用的分攤、成本核算系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)的銜接等，僅靠財會部門或某一成本核算科室無法單獨完成。應在院長統(tǒng)一領(lǐng)導下，在有關(guān)科室、部門和職工的大力支持下，各職能部門分工協(xié)作，由財務部門或成本核算科室具體實施。從另一方面講，成本核算的最終目標是控制成本，降低成本，沒有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。

　　把核算成本與分配獎金等同起來。在有些人眼中，所謂成本核算就是通過收入分割確定收支結(jié)余，按比例計算獎金數(shù)額。他們把核算成本與分配獎金等同起來。不可否認，獎金分配與責任成本核算結(jié)合，根據(jù)責、權(quán)、利相結(jié)合的原則，通過利益與成本責任相掛鉤，可以促進各科室努力降低成本。成本核算特別是責任成本核算的重要目的之一是與科室、職工的勞動分配相結(jié)合，但這不是成本核算的唯一目的，也不是獎金核算的唯一依據(jù)。建立完整的醫(yī)院成本核算體系，是醫(yī)院實行科學管理的需要，更是醫(yī)院在市場競爭中生存和發(fā)展的需要。

　　忽視差異，強調(diào)統(tǒng)一。由于成本核算與科室和職工本人勞動分配相結(jié)合，所以不少同志就認為既然成本核算了，大家就可一視同仁，應按一個標準、一種辦法來核算成本、分配獎金。雖然改革開放已經(jīng)進行了20多年，但公有制下的“大鍋飯”“平均主義”依然影響很深，一些人忽視差異，強調(diào)統(tǒng)一，主張采用“一刀切”的辦法進行成本核算。這是片面的、形而上學的、極為有害的觀點。醫(yī)療單位的成本核算對象存在著巨大的差異。首先，專業(yè)方面存在差異。眾所周知，醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)科與外科專業(yè)，無論是治療方法還是收費標準都存在著很大的差異。其次，同專業(yè)內(nèi)部也存在差異。比如，小兒內(nèi)科與消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等同為大內(nèi)科，雖然用藥機理基本相同，但是在藥物用法及用量上存在著很大不同。同一種感冒或病毒感染病癥，小孩的用藥量僅僅相當于大人的幾分之一甚至更小，而小兒內(nèi)科大夫卻付出了同樣甚至更多的勞動和辛苦，如果按同一比例來提取獎金，那么小兒內(nèi)科大夫只能得到比其他內(nèi)科大夫少得多的獎金，這顯然是不合理的，也是不科學的。當然，小兒外科與其他外科也存在著類似的差別。同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。再次，資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個科室在人、財、物的配置上存在著較大差別，一個大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個甚至多個小科室的總和。人、財、物配置的差異，對經(jīng)濟效益的高低有著直接的影響。

　　成本核算中忽視無形資產(chǎn)的作用和差異。在醫(yī)療單位成本核算中，一般對有形資產(chǎn)比較重視，對設(shè)備、房屋、建筑物提取折舊，攤?cè)氤杀荆鴮o形資產(chǎn)卻往往忽略不計。醫(yī)院的品牌就是一種無形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個科室名稱不同，無形資產(chǎn)的含量也不同。盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度還沒有將其自身形成的無形資產(chǎn)列入會計核算的范圍，但它會給醫(yī)療科室?guī)韺崒嵲谠诘纳鐣б婧徒?jīng)濟效益。在成本核算中忽視對無形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。

　　上述問題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費方面的成本差異，而對其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國大部分醫(yī)院在成本核算過程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費用尚未攤?cè)氤杀荆@樣算出的成本并非完全成本。隨著醫(yī)院自身承受能力的增強，有條件的醫(yī)院應率先推行全面成本核算。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。結(jié)合我國公立醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式，筆者對醫(yī)院成本核算提出以下建議：

　　嚴格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務費用的增長。衛(wèi)生材料和業(yè)務費用是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素，要嚴格控制。這包括合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務費用開支預算定額；定期檢查有關(guān)預算執(zhí)行情況，分析消耗原因；對構(gòu)成業(yè)務費用的主要因素如水、電、氣費，應給各科室安裝計量表，做到按成本收費，對各種印刷費用和燃料費用采取定額管理，節(jié)約有獎；盡量壓縮計劃外開支。只有嚴格預算管理，嚴格衛(wèi)生材料的購領(lǐng)制度和財務報銷制度，才能達到控制其費用過快增長的目的。

　　加強固定資產(chǎn)管理，及時辦理固定資產(chǎn)報廢手續(xù)是控制折舊費用和修理費用的關(guān)鍵。對固定資產(chǎn)管理要制定合理的購進、維修計劃，做到購置有計劃，維修有依據(jù)。要避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；加強對設(shè)備維修人員的培訓和考核，做好設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作。對超過使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無使用價值的設(shè)備，按程序予以報廢，以達到控制折舊費用和維修費用過快增長的目的。

　　嚴格執(zhí)行物資供應管理制度。對各種物資的采購、入庫、出庫，應嚴格按醫(yī)院制度辦理。計劃外采購和驗收不合格的物資不得辦理入庫手續(xù)。各種材料、物資的出庫，應由使用科室主任或護士長填寫領(lǐng)用單，經(jīng)供應科室負責人審批，由記賬員出具出庫單（保管員、記賬員、護士長三方簽字），方可辦理物資出庫。

　　改革人事制度，嚴格控制人員增長，精簡科室人員，實行競爭上崗、轉(zhuǎn)崗分流，清退不必要的臨時工，以達到降低人員經(jīng)費支出的目的。

　　實現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算，任重而道遠。成本核算的方法和標準應該統(tǒng)一，但獎金提成的比例不應該統(tǒng)一。應考慮專業(yè)的特點和差異，既要考慮經(jīng)濟收入的多少，也要考慮勞動量的指標；既要考慮有形資產(chǎn)的差異，也要考慮無形資產(chǎn)的影響；既考慮醫(yī)院整體獎金水平，也要考慮各個科室的特殊性；既要考慮各個科室獎金的歷史水平，還要考慮各個科室的現(xiàn)實承受能力?？傊?，應具體問題具體分析，循序漸進，平穩(wěn)過渡，不能急于求成，更不能單純依靠收入多少、成本高低、結(jié)余數(shù)大小來核算獎金。否則，就會事與愿違，挫傷職工群眾的工作熱情。鄭州大學第二附屬醫(yī)院在獎金核算的過程中，既考慮了成本效益指標，又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺次增長率以及勞動紀律、病人評價等綜合因素，既避免了“鞭打快?！?，又激勵了后進科室迎頭趕上，充分調(diào)動起全院職工的積極性和創(chuàng)造性，在不到一年的時間內(nèi)，醫(yī)院門診人次、床位占用率、收治病人人數(shù)、經(jīng)濟收入等指標都連創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院知名度顯著提高，社會影響不斷擴大。

　　總之，醫(yī)院管理是一項綜合的、復雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，搞好成本核算有利于促進整個醫(yī)院的管理，增強醫(yī)院自身的競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。

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