會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：“看病難？看病貴？”政府是如何推進(jìn)政策解決的
【會(huì)計(jì)人財(cái)智匯】第29期：“看病難？看病貴？”政府是如何推進(jìn)政策解決的？
——聽趙院長為你剖析醫(yī)改
【訪談導(dǎo)讀】
總理在2015年政府工作報(bào)告中提出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國。為幫助老百姓解決“看病難、看病貴”的難題，今年以來，國務(wù)院接連出臺(tái)了推進(jìn)分級診療、全面實(shí)施大病保險(xiǎn)、促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等多項(xiàng)重要政策。那么本期邀請了趙院長為大家剖析一下醫(yī)改。
【嘉賓檔案】
趙社民，高級會(huì)計(jì)師，中國總會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)會(huì)員，省醫(yī)療成本測算辦成員，在“三甲”綜合醫(yī)院擔(dān)任財(cái)務(wù)部主任，經(jīng)濟(jì)部主任，分院院長，后受聘于三級民營醫(yī)院擔(dān)任財(cái)務(wù)主任，總監(jiān)等職。
人生座右銘：與時(shí)俱進(jìn)。
一句話描述職場經(jīng)驗(yàn)或心得：當(dāng)好醫(yī)院管家婆，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)（丈夫）做好服務(wù)。
對自己職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：傳授技藝，樂于助人。提升學(xué)員業(yè)務(wù)檔次，使工作得心應(yīng)手為目標(biāo)。
網(wǎng)校帶給你的幫助：能展示自己，“取長補(bǔ)短”的優(yōu)秀平臺(tái)。
網(wǎng)校授科課程：《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算及賬務(wù)處理》
自我介紹：趙老師，高級會(huì)計(jì)師，歷經(jīng)30年公立醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，5年民營醫(yī)院財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)。在公立醫(yī)院工作的最大業(yè)績：設(shè)計(jì)《醫(yī)院績效工資分配方案》，制定《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理辦法》，設(shè)計(jì)《醫(yī)院各類型成本測算標(biāo)準(zhǔn)》等。在民營醫(yī)院工作的最大業(yè)績：設(shè)計(jì)《醫(yī)院編制財(cái)務(wù)預(yù)算制度》及彌補(bǔ)國家對民營醫(yī)院無統(tǒng)一的財(cái)會(huì)制度，依據(jù)《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》及醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)特點(diǎn)，結(jié)合民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在會(huì)計(jì)核算要求的差異性，采用“統(tǒng)一的保留，差異的取舍，不足的補(bǔ)充”的方法，來設(shè)計(jì)《民營醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系》。滿足醫(yī)院內(nèi)外部對會(huì)計(jì)信息的要求。
【最擅長的實(shí)務(wù)操作領(lǐng)域】
當(dāng)今，醫(yī)改熱議的話題是如何解決看病難，看病貴。國家相繼以點(diǎn)帶面，逐漸推廣，治理難與貴頑疾的政策�？梢娙缦鹿⑨t(yī)院醫(yī)改動(dòng)態(tài)·剖析·評價(jià)一覽
看 病 難 |
醫(yī)改動(dòng)態(tài) | 剖析 | 評價(jià) |
| 改隨意無章的診療制度為分級診療制度。具體說就是小病進(jìn)一級醫(yī)院（社區(qū)），其次病進(jìn)二級，疑難大病進(jìn)三級。門診與住院，先小后大，逐級診療。 手術(shù)后定期轉(zhuǎn)院至下級醫(yī)院。 參保病人在低級醫(yī)院門檻費(fèi)低，報(bào)銷比例高。在高級醫(yī)院門檻費(fèi)高報(bào)銷比例低，依此報(bào)銷費(fèi)用多與少，為經(jīng)濟(jì)干預(yù)，限制引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī)等級。 政府將制定等級醫(yī)院就醫(yī)范圍，制定病種臨床路徑。 |
目地：變?nèi)夅t(yī)院門庭鬧市，規(guī)格越高，醫(yī)院人滿為患。低級醫(yī)院門庭冷落。 看病難，特指大型醫(yī)院看病難。一級（社區(qū)）、二級看病不難。限制目前三級醫(yī)院就醫(yī)不分病種，不分病難易程度，就醫(yī)的局面。將三級醫(yī)院的小病，常見病、多發(fā)病按醫(yī)院等級職能通過行政干預(yù)，經(jīng)濟(jì)干預(yù)，分流至二級或一級醫(yī)院，二級醫(yī)院同理。從而緩解三級醫(yī)院就醫(yī)難的問題，換句話說：公立醫(yī)院定位：三級：大病，疑難病二級：中之。一級：常年病、多發(fā)病。 詳細(xì)規(guī)定隨后政府會(huì)明確的。 |
分級診療制優(yōu)點(diǎn)是明顯的，行政經(jīng)濟(jì)干預(yù)就醫(yī)級別應(yīng)該有效的。 缺陷：疾病的復(fù)雜性，疊加性，時(shí)效性，與醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識(shí)的程度，分級診療偶爾會(huì)耽誤病情，喪失最佳治療期。EX：出血熱患病初期，臨床癥狀同感冒，按分級診療制度安排進(jìn)一級醫(yī)院，疾病演變有個(gè)過程，再加上就醫(yī)條件、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員水平等限制，就醫(yī)多日不愈，延誤血透最佳時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)院至上級傳染科，已無回天之力。為此加大基層醫(yī)院（社區(qū)）全科大夫的培訓(xùn)力度，提高一、二級醫(yī)院醫(yī)療水平，是落實(shí)該制度能否順利實(shí)施的關(guān)健因素。 隨著醫(yī)改的社會(huì)實(shí)踐，人們對問題認(rèn)識(shí)程度的提高，分級診療制會(huì)進(jìn)一步完善。 |
| 看 病 貴 |
醫(yī)改動(dòng)態(tài) | 剖析 | 評價(jià) |
1、藥品加成率15%變?yōu)?% |
EX：年收入10億元的醫(yī)院，藥品收入50%則藥品年收入5億元，藥品進(jìn)價(jià)成本為4.35億元，差價(jià)獲利0.65億元。公立醫(yī)院現(xiàn)行分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用大多按人數(shù)比分?jǐn)�，則藥品分?jǐn)偮?00÷2000=5%，預(yù)測成本利潤率為90%以上，則僅此減少利潤0.585億元。 | 彌補(bǔ)減少的利潤還是收益？有待于政策的明確。另外，醫(yī)改后單列藥品收支核算，意味著藥品利潤虧損。 |
|
2、藥品入醫(yī)院二次議價(jià)、再次“砍價(jià)” |
分類區(qū)別對待： 1、“緊俏”藥品屬剛性價(jià)格，再議價(jià)可能嗎？ 2、常見藥品屬彈性價(jià)格，為議價(jià)對象。 |
縮減購藥成本，減輕病人負(fù)擔(dān)或降底病人醫(yī)保開支。 | |
| 3、藥品生產(chǎn)企業(yè)→藥品經(jīng)營企業(yè)→醫(yī)院 或藥品生產(chǎn)（有銷售權(quán)限企業(yè)）→醫(yī)院 僅“2張發(fā)票”制度 |
限制流通領(lǐng)域多票制，層層加價(jià)，經(jīng)過N個(gè)流通環(huán)節(jié)與病人結(jié)算價(jià)已大幅度提升。另外，醫(yī)院進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%，醫(yī)院即獲大利，又幫助這個(gè)價(jià)格鏈條的傳動(dòng)。 | 行政干預(yù)阻止藥品銷售環(huán)節(jié)產(chǎn)生“泡沫經(jīng)濟(jì)”，規(guī)范醫(yī)藥市場。 | |
| 4、升降項(xiàng)目價(jià)格。改變價(jià)格構(gòu)成，降設(shè)備儀器檢驗(yàn)檢查價(jià)格，提升醫(yī)護(hù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格。 所謂“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整” |
降大型設(shè)備儀器、檢驗(yàn)價(jià)格。升手術(shù)、麻醉、治療、診查等反映醫(yī)護(hù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格。 | 是效益型總量控制還是收益性總量控制？對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)影響甚大？這是個(gè)十分重要的問題？（可參考思考題解答）對藥占比大的醫(yī)院影響會(huì)更大 | |
| 5、政府對醫(yī)院績效工資的干預(yù)（有待于明確細(xì)則） |
干預(yù)的結(jié)果：醫(yī)院受到政府指令性干預(yù)績效工資的發(fā)放，會(huì)造成科室（部門）一定程度的經(jīng)濟(jì)核算“大鍋飯”。這個(gè)經(jīng)濟(jì)因素的敏感性會(huì)變得“遲鈍”。 又例如過度檢查，過度治療，過度用藥，失去個(gè)人獲高“工資”的關(guān)聯(lián)，鏈條斷了。同時(shí)，績效工資的機(jī)制會(huì)使過度醫(yī)療行為的“限行”。 還會(huì)促進(jìn)大型設(shè)備檢查及化驗(yàn)檢查陽性率的提升，合理利用醫(yī)療資源。 |
醫(yī)院在外部環(huán)境與行業(yè)管理干預(yù)下，公立醫(yī)院經(jīng)營日益體現(xiàn)從“市場化”向“公益性”扭變。 |
|
| 備注：資料截止日期：2016.5.28 |
治理看病貴，國家有關(guān)試點(diǎn)政策，逐漸明朗，針對這一問題，請思考與評論：醫(yī)院取消藥品加成，調(diào)低功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格，造成醫(yī)院收入減少。如果減少的總額這樣彌補(bǔ)：
（1）90%通過調(diào)升功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格，
（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理，減少支出。
藥品加成取消及項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格降價(jià)30%以上，這倆個(gè)因素影響，你認(rèn)為如何控制調(diào)整（升）項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格的幅度？方可保證醫(yī)院“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？
【案例】
各類型各級別醫(yī)院收入構(gòu)成差異較大，我們以某三級甲等綜合醫(yī)院為例，說明藥品加成取消及項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格降價(jià)30%以上，這倆大因素影響，如何調(diào)整項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格幅度，方可保證各醫(yī)院"總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整"目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？
效益性總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整一
A、醫(yī)改前：
該醫(yī)院收入構(gòu)成：年業(yè)務(wù)收入10億元，
其中：藥占比40%，則年藥品收入4億元，藥品平均收入利潤率13%/15%=87%，藥品利潤=0.454億元
功檢放收入占35%,則年功檢放項(xiàng)目收入3.5億元，功檢放項(xiàng)目平均收入利潤率45%，功檢放項(xiàng)目利潤=1.575億元
除功檢放以外的項(xiàng)目收入占25%，則年收入2.5億元。除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目平均收入利潤率20%.除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目利潤=0.5億元
∑利潤=藥品利潤+功檢放項(xiàng)目利潤+除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目利潤=0.454+1.575+0.5=2.529億元。
全院平均收入利潤率=2.529/10=25.29%
B、醫(yī)改后：
a 醫(yī)院年減少收入與利潤：
1.藥品加成率改為0%,醫(yī)院年減少的收入：4億元/1.15=3.478億元（藥品成本）， 4億元-3.478億元=0.5217億元
醫(yī)院藥品平均收入利潤率0.13/0.15=87% 藥品減少利潤=0.5217*87%=0.454億元
2.功檢放項(xiàng)目價(jià)格平均調(diào)低幅度30%—40%，按30%測算，醫(yī)院年減少收入：
3.5億元*30%=1.05億元， 功檢放項(xiàng)目平均收入利潤率45%，功檢放項(xiàng)目減少利潤1.05億元*45%=0.473億元。
以上兩個(gè)因素影響，醫(yī)院年減少收入=0.5217億元+1.05億元=1.57億元
醫(yī)院年減少利潤=0.454+0.473=0.927億元
推論1：年減少利潤=提價(jià)補(bǔ)增的收入*功、檢、放以外項(xiàng)目的平均收入利潤率
提價(jià)補(bǔ)增的收入=0.927億元/20%=4.635億元
推論2：功、檢、放以外項(xiàng)目提價(jià)補(bǔ)增的幅度=提價(jià)補(bǔ)增的收入/原功、檢、放以外項(xiàng)目的收入=4.635億元/2.5億元=185.4%≈1.854（倍）
（不可用減少收入值與總收入值之比，作為調(diào)升幅度。理由：各類項(xiàng)目收入利潤率不同。）
又：
（1）90%通過價(jià)格補(bǔ)償，調(diào)整（升)項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格平均補(bǔ)增幅度=1.854*90%=1.669(倍）≈1.67(倍）
（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
C、應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格：
（1）醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格（1+1.67）=2.67*醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格。
例如，原日床位費(fèi)為20元，可調(diào)為20*2.67=53-54元，又如，原某項(xiàng)手術(shù)費(fèi)10000元，可調(diào)為2.67*10000=26700元
（2）醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格。
例如，原螺旋CT增強(qiáng)掃描250元/每部位，應(yīng)調(diào)為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應(yīng)調(diào)為63元。
收益性總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整二
A、醫(yī)改前，該院收益及構(gòu)成：見上一，
B、醫(yī)改后：
a.醫(yī)院年減少收入=年藥品減少收入0.5217億元+功檢放項(xiàng)目年減少收入1.05億元=1.57億元
b.推論：功、檢、放以外項(xiàng)目擬提價(jià)補(bǔ)增的平均幅度=減少的收入1.57億元/原除功檢放以外的項(xiàng)目收入 2.5億元=62.8%
又
（1）90%通過價(jià)格補(bǔ)償，調(diào)整（升)項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格平均補(bǔ)增幅度=62.8%*90%=56.52%≈57%
（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
C、應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格：
（1）醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格*（1+57%）=1.57*醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目價(jià)格。例如，原日床位費(fèi)為20元，可調(diào)為20*1.57=31.4元，又如，原某項(xiàng)手術(shù)費(fèi)10000元，可調(diào)為1.57*10000=15700元
（2）醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格。
例如，原螺旋CT增強(qiáng)掃描250元/每部位，應(yīng)調(diào)為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應(yīng)調(diào)為63元。
D、預(yù)測：“收益性”總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整，會(huì)使該醫(yī)院年減少利潤
=（調(diào)價(jià)增補(bǔ)的收入（2.5億元*57%）*除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目平均收入利潤率20%.+財(cái)政補(bǔ)助0.0785億元）-醫(yī)院醫(yī)改減少的利潤
=（0.285億元+0.0785億元）-0.927億元=-0.5635億元
綜上所述，醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院售藥零加成與調(diào)降功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格30%，通過調(diào)升功、檢、放以外項(xiàng)目價(jià)格，滿足“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策，演繹為效益型總量控制暨收益性總量控制兩種。經(jīng)過以上分析可知，二者結(jié)果差異甚大。根本區(qū)別在于：減少收入的項(xiàng)目與提價(jià)的項(xiàng)目，兩者的收入利潤率不等值（45%-20%=25%）。效益型總量控制避免了收益性總量控制的缺陷。
附 注：
1、以上在應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格中（1），（2）所指均為類別項(xiàng)目平均升，降幅度。
2、推論的假設(shè)條件：醫(yī)改前后病源量假定不變。（∑收入=∑(單價(jià)*病人數(shù)）)
3、本題可揭示醫(yī)院內(nèi)部項(xiàng)目價(jià)格、收入、收入利潤率、利潤之間內(nèi)在聯(lián)系。
4、醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系由功、檢、放項(xiàng)目價(jià)格與功、檢、放以外項(xiàng)目組成。功、檢、放項(xiàng)目由檢驗(yàn)，放射，功能等醫(yī)技科室完成。功、檢、放以外項(xiàng)目由臨床科室完成。
5、為了簡化測算，對功、檢、放項(xiàng)目中未減價(jià)項(xiàng)目忽略。
6、本測算采用增減量因素分析法。
【嘉賓自薦/推薦】
如果您是網(wǎng)校學(xué)員，如果您是實(shí)務(wù)達(dá)人，如果您可以針對熱點(diǎn)實(shí)務(wù)、稅務(wù)問題以自己獨(dú)特的視角分享處理技巧，為其他學(xué)友答疑解惑，歡迎您申請成為“會(huì)計(jì)財(cái)智匯”欄目的嘉賓。申請郵箱shequ@cdeledu.com
如果您身邊有這樣的實(shí)務(wù)達(dá)人，歡迎推薦！推薦成功即可獲得網(wǎng)校實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)。
【我要糾錯(cuò)】 責(zé)任編輯：呲呲
編輯推薦：
相關(guān)資訊：
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：五步登上財(cái)務(wù)總監(jiān)“寶座” 成為“搶手貨”！
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：十八年資深財(cái)務(wù)顧問 淺談依法核算下的財(cái)務(wù)管控
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：十年稅收檢查 揭秘稅務(wù)處理常犯的那些小錯(cuò)誤
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：企業(yè)財(cái)務(wù)人員如何做好稅收籌劃
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：立文老師跟你談如何進(jìn)行財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：會(huì)計(jì)如何成為領(lǐng)導(dǎo)的好參謀
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：兩賬合一有門道
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：30年老會(huì)計(jì)教你如何成為有才能的財(cái)務(wù)實(shí)踐者
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：跟“火眼金睛”趙老師學(xué)內(nèi)審高招
- ·會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：李老師合法稅收籌劃的必勝法寶
熱點(diǎn)專題：
網(wǎng)站導(dǎo)航：
網(wǎng)校介紹 | 會(huì)計(jì)實(shí)務(wù) | 稅務(wù)網(wǎng)校 | 資訊中心 | 財(cái)經(jīng)法規(guī) 更多>>
