摘要：文章對企業(yè)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式進(jìn)行了總結(jié),探討了異地職工參保的可行性和存在的問題,以此提出改進(jìn)意見和措施。

　　鐵路建筑施工企業(yè)作為一個(gè)特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體,具有人員高度流動(dòng)、分散、點(diǎn)多線長,分支機(jī)構(gòu)及職工遍布全國各地的特點(diǎn)。在目前醫(yī)保政策不能實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌的情況下,只能選擇在企業(yè)注冊所在地參保,造成60%以上的人員是屬地(本地)參保,異地(外地)就醫(yī),在基金收繳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在屬地醫(yī)保中心的大力支持下,從2001年12月起,近6 000名職工統(tǒng)一參加屬地市級醫(yī)保統(tǒng)籌,通過近幾年的工作實(shí)踐,探索了一套行之有效的管理模式,積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn),在保障本企業(yè)職工基本醫(yī)療需求的同時(shí),也為同類性質(zhì)的企業(yè)參保提供了借鑒和參考依據(jù)。

　　1 現(xiàn)行管理模式

　　1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)

　　一是調(diào)查研究和有效溝通是決定參保的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對鐵路建筑施工企業(yè)的特殊性質(zhì),在決定是否參保和如何參保的過程中,首先,要做好調(diào)查研究和分析。二是政策解釋和宣傳是醫(yī)保運(yùn)行順暢的群眾基礎(chǔ)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)地方統(tǒng)籌,直接的受益者和參與者都是廣大的職工群眾,因此做好宣傳動(dòng)員工作非常必要。三是啟動(dòng)資金和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是參保工作的必要準(zhǔn)備。參保之初的啟動(dòng)資金包括預(yù)繳醫(yī)?；鸷娃k理證、卡、表及其他支出的工本費(fèi)用。可以利用企業(yè)的自有資金或者由各基層單位分?jǐn)偟男问浇o予解決,待工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常后,由各基層單位和個(gè)人的上繳資金進(jìn)行補(bǔ)充。

　　1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇和管理

　　經(jīng)過有效的溝通,爭取屬地醫(yī)保中心最大的支持,為職工就醫(yī)提供便利。具體措施是:一是施工所在地的異地定點(diǎn)醫(yī)院對所有在職人員廣泛適用。考慮到施工單位流動(dòng)施工的特殊性,屬地醫(yī)保中心允許我們在每個(gè)施工所在地選擇兩所縣級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為施工所在地的定點(diǎn)醫(yī)院,報(bào)醫(yī)保中心備案。二是常住異地職工就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便就醫(yī)。三是屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對全體參保職工適用。

　　1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳分為個(gè)人和企業(yè)兩部分,考慮到建筑施工企業(yè)基層單位人員流動(dòng)頻繁的特殊性,在基金征繳上我們內(nèi)部也采取了靈活的政策和措施。

　　(1)區(qū)別征收個(gè)人基金。按照人事命令,定期與屬地醫(yī)保中心同步變更醫(yī)療保險(xiǎn)基本數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容,把在職職工分為本地與異地管理,在個(gè)人基金征收上區(qū)別對待。

　　(2)定期征收企業(yè)基金。與個(gè)人基金的征收周期一樣,每季計(jì)算出基層單位的企業(yè)應(yīng)繳納基金額度,書面通知各基層單位按規(guī)定的時(shí)間上繳到企業(yè)的財(cái)務(wù)部門。

　　(3)按時(shí)上繳醫(yī)?；稹０凑諏俚蒯t(yī)保中心下達(dá)的《繳費(fèi)通知單》,財(cái)務(wù)部門將以上個(gè)人和企業(yè)應(yīng)繳的基金額度進(jìn)行綜合,然后開據(jù)轉(zhuǎn)賬支票,由企業(yè)的業(yè)務(wù)主辦人員按月在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上繳到屬地醫(yī)保中心。

　　1.4 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和結(jié)算

　　(1)屬地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)直接結(jié)算。本地職工和異地職工都可以在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),憑醫(yī)保IC卡和病例本直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,不涉及費(fèi)用報(bào)銷問題。

　　(2)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)先墊付后報(bào)銷。異地職工在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),需在5日內(nèi)電話報(bào)告企業(yè)的業(yè)務(wù)部門,由經(jīng)辦人員轉(zhuǎn)報(bào)屬地醫(yī)保中心,費(fèi)用由個(gè)人先行墊付,待醫(yī)療終結(jié)后,將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、用藥明細(xì)、醫(yī)囑單及有關(guān)檢查復(fù)印件等報(bào)企業(yè)的經(jīng)辦部門,企業(yè)的經(jīng)辦部門每月的月初集中申報(bào)到醫(yī)保中心,由醫(yī)保中心審核后,將報(bào)銷的款項(xiàng)返回企業(yè),企業(yè)再發(fā)放給職工個(gè)人。

　　1.5 個(gè)人賬戶金管理

　　(1)本地職工個(gè)人賬戶金直接劃入醫(yī)保IC卡。由屬地醫(yī)保中心按照不同年齡、類別規(guī)定的比例,每月將本地職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶金劃入個(gè)人的醫(yī)保IC卡,用于門診就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購買常用藥品及支付住院治療時(shí)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。

　　(2)異地職工個(gè)人賬戶金定期以現(xiàn)金形式返還。屬地醫(yī)保中心政策規(guī)定,異地職工的個(gè)人賬戶金不進(jìn)入個(gè)人醫(yī)保IC卡,每半年集中轉(zhuǎn)賬到企業(yè)賬戶,由企業(yè)發(fā)放給個(gè)人。在處理異地職工個(gè)人賬戶金的問題上,在職職工和退休職工區(qū)別對待。這種辦法克服了在職職工頻繁流動(dòng)帶來的弊病,避免了因職工去向復(fù)雜而無法征收個(gè)人基金和發(fā)放個(gè)人醫(yī)保金,減少了差錯(cuò)的發(fā)生。

　　1.6 醫(yī)保運(yùn)行的日常管理

　　一是企業(yè)設(shè)專人負(fù)責(zé)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。二是異地職工的醫(yī)保IC卡、病例本集中管理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)目前尚未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌,其醫(yī)保IC卡僅適用于本地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),異地職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶金又不劃入本人的醫(yī)保IC卡,我們采取本地職工的醫(yī)保IC卡和病例本發(fā)放給本人,方便職工就醫(yī)。三是對職工進(jìn)行及時(shí)合理的就醫(yī)指導(dǎo)至關(guān)重要。針對異地職工占很大比例,工作人員必須熟悉有關(guān)政策和規(guī)程,通過電話、書信接受職工的咨詢,解答他們在就醫(yī)過程中的有關(guān)問題,指導(dǎo)所有參保職工合理就醫(yī),充分享受醫(yī)保的有關(guān)待遇,最大程度地降低職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　2 發(fā)現(xiàn)的問題

　　2.1 職工異地就醫(yī)的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用比例偏高

　　據(jù)統(tǒng)計(jì),本公司在近幾年的異地住院治療中,職工個(gè)人人均承擔(dān)費(fèi)用達(dá)到醫(yī)療總費(fèi)用的37.72%~44.85%,高于國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中提出的個(gè)人總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平應(yīng)控制在20%左右的總體目標(biāo)。造成這種情況的原因主要有幾個(gè)方面:①醫(yī)保政策的地區(qū)差異使統(tǒng)籌項(xiàng)目出現(xiàn)差別[1] [3];②參保地醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)無法對異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督和管理,存在一些過度治療的現(xiàn)象;③異地職工信息相對比較閉塞,對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策了解不足,造成個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用人為增加。

　　2.2 異地就醫(yī)先行墊付醫(yī)療費(fèi)使職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重

　　鐵路建筑企業(yè)職工,特別是退休職工,個(gè)人收入水平都比較有限,一旦在異地住院就醫(yī),少則幾千,多則數(shù)萬的醫(yī)療費(fèi)用需要自己先行墊付,病情較重的職工更是負(fù)擔(dān)沉重。

　　2.3 報(bào)銷程序復(fù)雜增加了就醫(yī)職工的畏難情緒[2]

　　由于異地就醫(yī)職工的醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算,需要待醫(yī)療終結(jié)后辦理一系列的手續(xù),然后報(bào)屬地醫(yī)保中心進(jìn)行審核后再予報(bào)銷,手續(xù)的繁雜對于沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的職工來說不是一件簡單的事情。再加上某些異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供這些手續(xù)上不能積極配合,設(shè)置人為的障礙,往往需要反復(fù)多次才能達(dá)到上報(bào)醫(yī)保中心的要求,這增加了職工的畏難情緒,影響到有關(guān)待遇的落實(shí)。

　　3 建議和對策

　　3.1 企業(yè)內(nèi)部要加強(qiáng)政策宣傳,提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

　　企業(yè)的醫(yī)保主管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度,以更加耐心周到的服務(wù)做好政策的解釋工作,使參保職工能夠充分掌握涉及到個(gè)人具體醫(yī)療行為的醫(yī)保政策,做到合理就醫(yī),力爭能保則保,避免過度就醫(yī)。

　　3.2 促進(jìn)醫(yī)療制度改革更加全面,實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)的統(tǒng)籌

　　期盼國家繼續(xù)加大醫(yī)療制度的改革力度,主管部門制定更加完善的醫(yī)保政策,努力實(shí)現(xiàn)參保人員在更大范圍內(nèi)的統(tǒng)籌,而不僅僅局限于一個(gè)地市的狹小區(qū)域。同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為,爭取使全國各地的政策具有更多的統(tǒng)一性和可執(zhí)行性。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,做到因病施治,合理檢查、合理用藥?？傊?醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革任重而道遠(yuǎn)。

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　　[3]王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究.中共中央黨校學(xué)報(bào),2008,12(6):77-82