新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，它是惠及我國億萬農(nóng)民的一項新制度，其目的是減輕農(nóng)民看病經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平，對促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定社會具有重要意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點從 2003年在全國部分縣（市）開展以來，較大地促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但該項制度推行過程中還有一些問題亟待解決。本文在對某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點情況進行審計調查的基礎上，淺談對此問題的思考。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的主要問題

　　一是部分農(nóng)民參與意愿不強。審計調查顯示，當前農(nóng)民參合意愿不強，實際參合人數(shù)不多。導致這種現(xiàn)象的原因是多方面的：主觀上，農(nóng)民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時存在對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）管理者不信任和對政策穩(wěn)定性的懷疑?？陀^上，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設施、提供的服務不能滿足農(nóng)民增長的衛(wèi)生需求；新農(nóng)合提供的保障程度低，補償過程中手續(xù)煩瑣；另外，農(nóng)民的文化素質、家庭經(jīng)濟狀況、家庭結構等各方面都對參合意愿有一定影響。在農(nóng)村經(jīng)濟條件還不寬裕的地區(qū)，農(nóng)民希望有新農(nóng)合，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識。

　　二是資金籌集難度大。傳統(tǒng)合作醫(yī)療基金主要由集體負擔，個人承擔一部分，新農(nóng)合雖然強調個人、集體和政府多方籌資，實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，但在實際運行中由于種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟相對落后，農(nóng)民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新農(nóng)合過程中，參保資金的收取缺乏統(tǒng)一明確的法規(guī)和政策，籌資成本由地方衛(wèi)生部門承擔，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財稅所只負責收費工作，工作態(tài)度缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區(qū)仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補助的沖動，既不利于新農(nóng)合的管理，也使得新農(nóng)合基金不堪重負。同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經(jīng)濟投入部分也難以及時足額供應，加之農(nóng)民繳納的積極性不高，共同導致財政支出困難，補助經(jīng)費難以按時發(fā)放，造成農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。

　　三是管理和監(jiān)督不規(guī)范。審計調查發(fā)現(xiàn)，一些地方宣傳不到位，農(nóng)民對新農(nóng)合制度不了解，一些試點縣（市）醫(yī)療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管帳，而某些定點醫(yī)院的住院補償區(qū)段和比例設置不夠合理，致使無法科學測算補償比例和封頂線，最終使得住院醫(yī)療補償基金沉淀或者超支。一些定點醫(yī)療機構沒有實行先行墊付制度，農(nóng)民須首先全額支付醫(yī)療費用再統(tǒng)一申請報銷。醫(yī)療服務監(jiān)管不完善，如何利用起付點、共付比等技術方法來引導病人合理消費不到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強。

　　四是立法滯后，政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫(yī)療建設，強調要積極發(fā)展和完善新農(nóng)合，也專門轉發(fā)過衛(wèi)生部等部門的文件，要求進一步深化對新農(nóng)合重要性的認識。但是，由于國家還沒有把新農(nóng)合納入強制實施的法律范疇，新農(nóng)合的法律地位不能得到確認，因而在部門認識上有時難以取得共識。為了統(tǒng)一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為一把手工程，采取簽訂責任書的形式，與有關人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫(yī)療的組織發(fā)動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大；另外，新農(nóng)合實施過程中，農(nóng)民、醫(yī)療機構和政府三方之間無法建立契約（合同）關系，當農(nóng)民權益受到侵害時，申訴無門，也影響了農(nóng)民參加的積極性。

　　完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策建議

　　一是要正確引導農(nóng)民自愿出資參加新農(nóng)合。正確理解和處理好農(nóng)民自愿出資參加新農(nóng)合，是推行新農(nóng)合的基礎性工作。農(nóng)民參與新農(nóng)合的意愿要靠社會方方面面去引導，要大力宣傳合作醫(yī)療的重大意義，使廣大農(nóng)村居民了解發(fā)生在周圍的因病致貧后參加新農(nóng)合優(yōu)越性的典型事例，使新農(nóng)合制度深入人心，不斷為農(nóng)民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農(nóng)合的行為；在實際工作中，既要大力做好宣傳發(fā)動，又要輔以必要的行政動員，積極引導群眾，轉變思想觀念，增加健康投入，但決不能以行政命令強制推行或搞簡單化的一刀切.同時要通過宣傳教育，轉變單純受益的觀念，參加新農(nóng)合不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重，暫時的不受益意味著長遠的最大的受益，要使新農(nóng)合參加者消除思想疑慮，不斷強化風險共擔意識。

　　二是要建立穩(wěn)定的新農(nóng)合籌資機制。為使新農(nóng)合基金籌集科學化、規(guī)范化，應根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，同時結合社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人、集體經(jīng)濟的承受能力，通過確定適宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；新農(nóng)合基金的籌集，要堅持民辦公助的原則，建立政府引導支持、集體扶持、個人投入為主的籌資機制，以體現(xiàn)政府的責任意識，集體的參與意識和個人的費用意識。因此，各級政府要重視加大對新農(nóng)合的投入比例，把以往重視對醫(yī)療服務供方的扶持逐步轉變到加大對農(nóng)民群眾醫(yī)療服務利用需方的支持上，提高衛(wèi)生服務的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立新農(nóng)合專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數(shù)額用于新農(nóng)合；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，鼓勵增加對新農(nóng)合經(jīng)費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬納入集體經(jīng)濟分配范圍，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與業(yè)務工作脫鉤，以避免不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

　　三是要加強對新農(nóng)合的管理和監(jiān)督。要建立健全新農(nóng)合管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，規(guī)范新農(nóng)合保險的運作，提高資金的使用效率；保護廣大農(nóng)民的利益，減輕農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔；對醫(yī)療機構的診療服務行為也要進行規(guī)范，控制醫(yī)療費用不合理的增長，要制訂保證資金保值、增值的政策措施，探索醫(yī)療費用支付結算的新路子。要積極探索建立家庭醫(yī)療帳戶與大病社會統(tǒng)籌相結合的方法，把以往基本醫(yī)療服務以村、鄉(xiāng)為單位改為以戶為單位結算，家庭帳戶年終結余的費用在帳戶內儲存，并轉下年使用，超支部分由本戶自理。

　　四是要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向。在市場經(jīng)濟條件下，深化農(nóng)村醫(yī)療制度改革，必須引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫(yī)療保障制度。審計調查表明，解決好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，特別是解決好當前各地普遍存在的農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，是農(nóng)村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統(tǒng)合作醫(yī)療目標定位低，舉辦形式以村、鄉(xiāng)辦為主，已不能適應新形勢下農(nóng)村居民不斷增長的醫(yī)療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險機制，把解決農(nóng)村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度，并逐步向農(nóng)村醫(yī)療保險制度過渡。實行新農(nóng)合，既要堅持從實際出發(fā)，量力而行，又要尊重客觀規(guī)律，明確發(fā)展目標，不斷規(guī)范操作，使新農(nóng)合的發(fā)展步入有序的運轉軌道。此外，縱觀我國農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)辦的歷史，一直處于人治而非法治的狀態(tài)，人治的主觀性與隨意性導致了合作醫(yī)療的辦、改、停都是人為說了算，只有建立《農(nóng)村合作醫(yī)療法》或將其納入《社會保險法》，進入法制化軌道，做到有法可依，才能進一步鞏固和完善新農(nóng)合制度。